今天（29日）我们来关注“医保基金监管”的话题，医保基金是医疗服务和医药产品的重要筹资来源，是群众看病就医的“钱袋子”，因此医保基金的安全与合理使用也一直是全民关注的焦点，国家医保局的有关负责人表示，当前，医保基金监管形势严峻复杂，基金使用环节“欺诈骗保违法违规行为”仍时有发生。国家医保局发布的数据显示，今年国家医保局飞行检查已查出涉嫌违规金额22.1亿元，查实“欺诈骗保医药机构”111家。

医保基金监管形势严峻复杂 多地医药机构出现欺诈骗保违法违规行为

前几天，我们的节目就关注了最近引发热议的“无锡虹桥医院涉嫌骗保案”，在这起案件中，多名患者CT影像几乎一样、一台机器1分钟做2次核磁共振。除了无锡市的这起骗保案，国家医保局近日还公布黑龙江、广西多起涉嫌欺诈骗保案例，在这些案件中，这些医药机构是如何欺诈骗保的。

在广西壮族自治区，检查发现，在有的医院，患者短期内多次住院，但病程记录前后矛盾，出现性别忽男忽女、身高忽高忽矮、偏瘫肢体忽左忽右、患者签字笔迹前后不一等情况，涉嫌虚假住院、虚假诊疗等。据悉，两地医保部门对相关医药机构采取追回损失的医保基金、中止或解除医保服务协议等措施，并将相关问题线索移送公安、卫生健康、市场监管等部门。

除了医药机构，还有一些不法分子通过多开并倒卖药品的方式，套取医保统筹基金，此前武汉警方就打掉了一个医保诈骗团伙，该诈骗团伙中的成员山某拉拢一批退休人员成为下线，有偿使用医保卡去药房或者医院多开药品，然后再转售套现。

武汉市青山区公安分局刑侦大队民警 姜双：一是她自己的医保卡刷了药之后，以5折的价格卖给职业收药人。第二个就是她拿着别人的（医保）卡去买药品，然后帮别人把药品卖给职业收药人，职业收药人会给一部分介绍费给她

职业收药人回收的药品，低价转卖给武汉青山、洪山、武昌等地经营的5家药房。这些药房再按药品原价出售，赚取差价。此后，当地警方将该团伙18名成员悉数抓获，查扣各类药品共计1100余盒。目前，该团伙13名涉案嫌疑人因涉嫌诈骗罪被依法刑事拘留，其余5名使用本人医保卡多开药品的涉案嫌疑人被依法行政拘留。

医保支付资格管理制度发布：“驾照式记分”遏制医保基金滥用

虽然近年来，医保基金监管力度不断加大，但“定点医药机构违法违规使用医保基金行为”依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医疗机构、无法“监管到人、处罚到人”是重要原因。对此，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局27日联合公开发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，什么是“医保支付资格管理制度”？将对当前医保基金监管起到进一步的作用吗？一起来了解。

“驾照式记分”遏制医保基金滥用

国家医保局基金监管司司长顾荣表示，医保支付资格管理制度是在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。（主要包括两大类：第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。）指导意见明确，在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分，记分档次分为1至3分、4至6分、7至9分、10至12分。各省级医疗保障部门三年内逐步将相关责任人员纳入记分管理，确保平稳落地。

国家医保局基金监管司司长顾荣：一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1至6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，由于小的违规行为累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

“一人一档”全面记录遵守医保相关法律法规情况

根据指导意见，一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。此外，医保部门将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得像身份证一样的终身唯一身份代码，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

“三医”协同形成监管合力

医保基金监管，离不开医保、医疗、医药“三医”协同。国家医保局有关负责人介绍，将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药的三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员加强管理，共同形成监管合力。

新闻观察：加大从业人员精准监管力度 提高违法违规成本

今天来到演播室的观察员是熊伟，针对这样新的制度，你有哪些看法？

先来看一组数据，去年全国医保参保人数超13亿人，职工和居民参保人员待遇享受分别都超过25亿人次，比上一年的增长也分别都超过20%。通过这组数据能够看出，如今参保人员待遇享受增长较快，医保基金支出压力逐渐增大，这个时候如何解决医保基金流失问题更是急上加急。

这次新的管理制度，是从从业者的层面来遏制住欺诈骗保等违法违规行为，这样的制度首先我要点个赞，制度中最严格的情况可能会影响到从业人员的从业资格，一定程度上提高了从业人员违法违规的成本，能够有一定的震慑力。不过，在严格的同时也有弹性空间，记分制度包括一些申诉制度都能够防止误伤，做到精准监管，我们也期待着这样的制度能够让医保领域更加清朗。接下来，在制度落实过程中，如何提高监管力度是一个新的课题。就像驾照一样，有了记分规则，还得有强有力的执法才能真正让驾驶员遵纪守法。

此外，在解决欺诈骗保过程中，除了加强对“人”的监管外，对“物”的监管也十分重要，这里的“物”指的是药品和耗材。如今，我们厦门就在试点药品耗材追溯码信息采集应用工作，每一盒药品都有一个追溯码，相当于药品的身份证，这盒药品在销售的时候卖给了哪个患者，都会通过信息系统和患者个人信息绑定，一方面保障了患者用药安全，另外也避免倒卖药品耗材套取医保基金的问题。目前这项试点工作目前取得了一定成效，多地也都在参考交流。

不过，如今随着异地医保壁垒逐渐打通，欺诈骗保的情况也突破了地域限制，所以不管是从“人”的监管，还是从“物”的追溯，要彻底避免医保领域的违法违规问题，恐怕还得全国一盘棋，统筹考虑。