台当局运输安全调查委员会23日公布4月台铁太鲁阁号重大事故的事实资料报告，对列车发出到事故发生的经过进行了详细说明。预计明年4月完成事故调查报告草案，内容将包含事实资料、分析、调查发现及改善建议等。

根据运安会的报告，此次事故的主因可能是由于货车电瓶故障，导致车辆在斜坡熄火后无法再次启动，并连带造成气动刹车失效，使货车滑落铁轨。

运安会还点出台铁在工地安全管理、工程监督、紧急通报机制、施工人员安全教育等方面存在漏洞。报告指出，事故当天是清明连假首日，各工程应停止施工，但事故工地承包商违反规定，运送废轮胎到工地存放。在工程管理方面的问题还包括：工地门禁和进出时间管理未落实，施工人员没有工作证，甚至有非法外籍劳工；施工申请未事先通报；操作挖掘机的工地主任和外籍劳工都没有合法证照；工地没有设置围篱；在紧急应变处置方面，工程地点本有24小时派员驻守，但3月被撤离。

此外，报告也显示，在罹难乘客中站票比例高达64%，台铁相关负责人表示，将审慎研判站票措施。

新闻背景：

4月2日上午，台铁408次太鲁阁号列车在驶出花莲县和仁隧道231米后、距清水隧道前39米处时，与滑落至轨道上的货车相撞，造成8节车厢全部出轨，49人罹难，逾200人受伤。