2016年前后，我市启动了家庭医生签约服务，其中，对于年迈的老年患者，家庭医生团队可以上门提供相关诊疗服务。为了让行动不便的老年患者在家接受更加优质、方便的诊疗服务，近日，厦门市海沧医院联合海沧辖区的四家社区卫生服务中心，及海沧街道职业援助中心，尝试构建“医院+社区”的慢病管理新模式。

医护人员：你好，又来打扰了。

石塘社区卫生服务中心健康管理师：控制很不好，血糖太高了，等一下叫夏主任给你调一下。

家住海沧天御花园小区的郑阿姨今年65岁，患糖尿病和高血压已经十多年了。之前，她曾两次出现中风。2018年第二次中风后，腿脚就变得不太方便，去医院看个病，对老人家来说异常艰难。一段时间以来，郑阿姨血糖忽高忽低。经过家庭医生多次上门看诊指导，仍然不见效。于是家庭医生特意带着市海沧医院内分泌方面的专科医生，入户来给郑阿姨诊疗。

看诊后，夏医生调整了郑阿姨的胰岛素注射量，还对日常饮食进行了指导。

市海沧医院内分泌科副主任医师 夏燕华：这个老人家，她就是在糖尿病的基础上出现了中风，作为内分泌科的医生，我们作为一个管理来说，我们不单单说只管理血糖，应该是个综合因素的管理。

为了更好地帮助像郑阿姨这样，身患多种疾病，并且行动不便的老人管理慢性疾病。近日，市海沧医院联合海沧辖区的四家社区卫生服务中心，及海沧街道职业援助中心，开始探索医院+社区的居家慢病管理模式。以往，大都是由社区的全科医生和健康管理师入户看诊、护理，启用新模式后，可以让专科医护人员与家庭医生、健康管理师更加紧密地协作，共同组成诊疗团队，一方面，通过传帮带提升基层医护人员的诊疗、护理水平，另一方面，为有需要的老人提供更加精细化、专业化的慢病管理服务。

石塘社区卫生服务中心全科副主任医师 胡春霞：我们社区医生通过三级医院的专科医生，跟我们很好对接以后，有专科医生做我的后盾的话，通过他们的指导，他们的培训，我可以把这些居家养老的老年人管理好。

除了看诊，在居家护理上，市海沧医院还成立了专门的慢病护理专业管理小组，为慢病患者提供更多出院后的延伸护理服务。

市海沧医院护理部主任 黄严金：通过我们联合社区的这些人员，加强他们不管说是服药的依从性，康复锻炼，让他们能够正确地认识当前的疾病状态，如何更好地加速他们的康复，把我们的这种三级医院的技术力量，再不断地下沉下去，延伸我们的整个护理服务。