台铁普悠玛列车翻车事故即将满两周年，在历经1年2个月的补强调查后，今天，台运输安全调查机构终于公布调查结果，称造成事故的根本原因是台铁未能提供司机、检查员及调度员完整操作手册及系统培训，因此台铁必须负最大责任。

调查结果显示，导致翻车事故的原因共有50项，包含零件故障、主风泵过热、散热器没有清洁等等。台运输安全调查机构认定，台铁有4大根本错误，包含组织因素、人员操作、车辆设备、维修管理等，而司机的超速驾驶，是压倒骆驼的最后一根稻草。

台运输安全调查机构负责人 杨宏智：司机员一方面要看，他的仪表板，一方面要看，听外面指示，所以我们也看得到，司机员在各种压力下，假如他又是二线司机员，来开一线的车，这样的风险更高。

报告显示，台铁6年都没有给列车做过保养，这也是造成事故的主要原因之一。

台铁普悠玛事故罹难者家属 董小羚：ATP（列车自动防护系统）什么时候验收过的，没有一个单位知道，再来，倾斜的备源系统启动要多久，这个"运安会"也没有详查，那么还有ATP何时验收过，到现在没有任何一个单位知道。

调查报告显示的种种事故主因，都将矛头直接指向了台铁，台运输安全调查机构建议台铁要制定最低装备需求手册，以免类似事故再度发生。

然而，这份报告并不能让罹难者家属满意，特别是在听取报告之前，他们还被要求必须先签署一份保密切结书，这也令他们质疑台运输安全调查机构的动机不纯。

台铁普悠玛事故罹难者家属 董小羚：这个有点在搞小动作，你都要告诉我们(调查结果)，却不要我们向记者朋友说出看法，对于调查结果的看法，这很矛盾。

2018年10月21日，台铁第6432车次普悠玛列车遭遇严重事故，列车出轨翻覆，造成18人遇难、291人受伤。